2023第一届「心智与脑科学」 - 心理、神经、与大脑 科普写作征文 C组心理学－佳作：政大庄Ｏ翰
广泛性焦虑症（Generalized Anxiety Disorder, GAD）是焦虑症的其中一个诊断，在精神疾病诊断准则手册第五版（DSM-5）中，其诊断准则包含至少六个月以上的跨情境/事件忧虑（且认为难以控制）、有三项以上的症状（包含感觉紧张或心情不定、容易疲劳、注意力不集中，脑筋一片空白、易怒、肌肉紧绷、睡眠困扰）、造成生活功能减损及无法归因于其他物质或病况。（American Psychiatric Association，2014）
GAD的终身盛行率大约为6％，根据 Behar 等（2009）的研究，GAD的心理病理大致有五种模型可以解释，分别是担忧和广泛性焦虑症的回避模型（AMW）、不确定性不容忍模型（IUM）、后设认知模型（MCM）、情绪失调模型（EDM）及以接纳为基的广泛性焦虑症模型（ABM），以下分别说明各模型理论基础与对应治疗方式。
（1）AMW 模型认为，担忧会抑制恐惧情绪的处理，包含恐惧刺激的本身、刺激的回应及恐惧背后的潜在意涵，从而导致个体无法对恐惧适应与消退。因此担忧经常是不好的问题处理方式，而此现象又会回头增强个体的威胁感知，强化担忧。该模型还提到，早年的不安全依附关系，可能会使个体将世界视为一个危险的地方，而 GAD 的个体没有足够的资源来因应这些不确定的事件。
依据 AMW 模型发展的治疗方法，包含对外在情境、思想、感觉、生理反应和行为的自我监控；放松技巧，如渐进式肌肉放松、腹式呼吸和愉悦的放松意象；使用一些方法（例如想像演练）来促进自我减敏； 借由确定令人担忧的特定时间和地点来逐步控制刺激； 认知重组，提高个体思想的弹性和获得多种观点的机会；忧虑结果监控，陪伴个案定期写日记，以便监控具体的忧虑、他们担心的结果以及这些忧虑的实际结果；专注于此时此刻及减少生活预期。
（2）IUM 模型认为，GAD 个体对于不确定或模稜两可的事件会感受到充满压力或不安，并对此患有长期的焦虑。然个体相信担忧会帮助因应或防止恐惧事件发生，但往往担忧被随着焦虑，且会导致负向问题导向及认知回避，进一步维持担忧。负向问题导向包含缺乏解决问题的自信、将问题视为威胁、容易在处理问题时感到沮丧、对问题解决的结果持悲观态度；而认知回避则包含思想替换、分散注意力、抑制等有助于避免唤醒认知上与忧虑相关的部分。
依据 IUM 模型发展的治疗方法，包含自我监控、IU教育、担忧信念评估、改
善问题导向、处理核心恐惧等，陪伴个案提高对不确定性的容忍度和接受度。而一个重要的治疗目标是，帮助个案获得更积极的态度，教导个案将问题视为生活中的正常部分，并将其视为机会而非威胁。
（3）MCM 模型认为，GAD 患者会经历两种类型的担忧。当个体最初面临引发焦虑的情况时，就会产生关于担忧的正面信念（例如相信担忧将有助于他们应对这种情况），这种被称为第一型担忧；而 GAD 的个体会对第一型担忧产生负向的信念，担心这些担忧为无法控制，甚至担忧本身是危险的，这种担忧的担忧可称为后设担忧，亦称第二型担忧。此第二型担忧是 GAD 患者独有的，其涉及许多无效策略，这些策略旨在透过尝试控制行为、思想和/或情绪来避免担忧（例如寻求保证、检查行为、思想抑制、分心和避免焦虑)，而这些策略经常是无效的，也会导致个体对自我控制的能力失去信心。
依据 MCM 模型发展的治疗方法，包含改变第二型担忧的后设认知疗法 (MCT) ，并向个案介绍处理忧虑的替代因应策略。整体来说，重点在调整个体对担忧的依赖，学习将担忧视为生活中的积极力量，以及停止将其视为无法控制和危险的负面看法。具体做法诸如个案阐述、社会化、讨论关于无法控制的担忧、担忧的危险和积极的担忧信念。
特别的是，社会化可以被理解为 MCT 的组成，鑑于 MCM 专注于个体在日常生活中对担忧的功能失调信念，MCT 使用多种家庭作业策略来减少担忧，例如不匹配策略（要求个案将某种情况的担忧与实际情况的结果进行比较 ）或担忧调制实验（指导个案在不同场合增加或减少忧虑，以消除有关忧虑的正面信念）。
（4）EDM 模型由四个核心概念组成。第一是认为 GAD 患者会经历情绪过度唤醒，或者说情绪比大多数其他人更强烈；这适用于正面和负面的情绪状态，但特别适用于负面的情绪状态。第二是与大多数人相比，患有 GAD 的人对自己的情绪理解较差。第三是他们对情绪的态度比其他人更消极（例如更认为情绪具有威胁性）。第四项，他们适应不良的情绪调节和管理策略，可能使他们处于更糟糕的情绪状态。
更进一步说明，第一项（过度情绪唤醒）是指 GAD 的个体比其他人具有更低的情绪体验阈值，且情绪更容易、更快速地展现，特别是负向情绪。第二项（对情绪的理解不足）包括在描述和标记情绪，以及获取和应用情绪所传达的有用资讯方面，是有缺陷的。而该模型认为，当前两项结合时，便会出现第三项（对情绪消极），即当强烈情绪出现时，GAD 患者会变得不知所措、焦虑或不舒服，从而形成一个回馈循环。而上述会在第四项（更糟糕的情绪状态）达到显着。
依据 EDM 模型发展的治疗方法，是目前正在开发一种基于 EDM 的情绪调节疗法 （ERT），其假设是情绪调节的改善会导致 GAD 的改善。此介入措施将CBT 的要素（如自我监控、放松）与情绪调节（如提高情绪意识）和情绪回避（如暴露）问题的技术结合。 ERT 的具体治疗组成包括放松练习、信念重建、情绪心理教育、情绪技能训练和体验式暴露练习。
情绪教育的重点是让 GAD 患者了解情绪在决策和人际关系中的重要性；情绪技能训练旨在增强对情绪的理解和调节的技术。这些技能包括增强一个人对情绪的内感知，学习如何辨识和区分情绪，以及了解情绪背后的动机。熟悉这些与个人相关的情绪特征可以帮助个案掌握情绪调节技能，而透过这些技能，他们学会识别情绪过度的情况以及如何管理。体验式暴露练习在治疗期间完成，旨在揭示和探索令人恐惧的核心情绪主题。
（5）ABM 模型主要包含四个成分，分别是内在经验、与内在经验的问题关系、经验性回避及行为限制。针对与内在经验的问题关系部分，主要有两层次，第一层次是对内在经验的负面反应，意指当个体对内在经验出现任何负面想法（例如将情绪反应判断为极端或不良）或后设情绪（例如对恐惧的恐惧），其在监控、接受和解释情绪方面会遇到困难；而第二层次是与内在经验的融合，意指个案需要与对内在经验的负面反应纠缠或「融合」。
针对经验性回避部分，被定义为主动和/或自动避免被视为威胁或负面的内在体验，例如：担心未来可能发生的事件或担心小问题以避免更严重的问题。针对行为限制部分，是个体减少对个人认为有意义的有价值的行为或活动的参与（例如与家人共度时光)。
整体来说，一个人可能会感知到外在威胁，或者可能有不愉快的内在经历，导致其进行经验性回避。这种回避可以减少短期内因内在经验而造成的痛苦；然而，从⻑远来看，这种回避会强化行为限制，使得个体变得越来越少地参与他认为有价值的活动。这会导致痛苦增加,从而引发更多负面的内在体验，从而使这个循环持续。
依据 ABM 模型发展的治疗方法，是目前正在开发的一种基于接纳的行为疗法（ABBT），该疗法由三大治疗部分组成，分别是关于 ABM 的心理教育、正念和接纳练习及行为改变和有价值的行动。心理教育包括向个案分享有关 ABM 的知识，特别强调教导个案辨明自己正在使用担忧作为一种策略，以避免更多令人痛苦的内在经验，从而减少对有价值的行动的参与。此外，心理教育也关注情绪在准备行动、与他人沟通和增强生活体验的功能。最后，心理教育的重点是将治疗目标定义为促进有价值的行为，而不是减少焦虑等令人痛苦的内在经验。
正念和接纳练习的重点是促进对一个人的内在和外在感觉的积极、富有同理、非评判性和广泛的认识，以此作为充分体验当下时刻的一种方式。这是透过其他 GAD 治疗（如AMW治疗）中的技术（如自我监控和放松）来实现的。此外，个案会被要求标记内在经验（如「我有悲伤的感觉」、「我认为我没用」），这是为了帮助个案将自我认知与内在经验分开或「化解」。治疗的最后一个组成部分，是行为改变和有价值的行动，在这部分会请个案确立价值观（即他认为有意义的生活面向）并评估他当前的行为与这些价值观的一致性。此后，个案会被要求完成一系列写作作业，以进一步提高对当前行为和价值观之间关系的认识。透过这些练习，治疗师致力于确保个案可以参与并且可以自我监控地去执行具体有价值的行动，目标是随着时间的推移增加这些有价值的行动的频率。
与谘商理论结合方面，目前除了上述治疗方法与传统认知行为治疗外，并未有太多相关文献。一篇 Taylor（2013）研究指出，短期焦点（SFBT）团体治疗有助于帮助GAD 患者，减低焦虑症状；另一篇 Susan（2016）文献认为，以正念为基的认知行为治疗（MBCT）对于 GAD 患者，也可以有效减轻其焦虑症状，相当回应前文提及的 ABM 模型，对情绪有更多的觉察与接纳。此外，个人觉得如果 GAD 与情绪连结息息相关，除了认知取向的心理治疗外，关系与经验取向应能有所结合，如完形、存在、个人中心主义治疗等，帮助个案对于自己的内在经验有更多的觉知、思考及接纳，同时培养与自己此时此刻同在的经验。
References
American Psychiatric Association. (2014). DSM-5精神疾病诊断准则手册 (台湾精神医学会, Trans.). 合记.
Behar, E., DiMarco, I. D., Hekler, E. B., Mohlman, J., & Staples, A. M. (2009, DEC). Current theoretical models of generalized anxiety disorder (GAD): conceptual review and treatment implications. J Anxiety Disord ., 23(8), 1011-1023. 10.1016/j.janxdis.2009.07.006.
Mindfulness-Based Cognitive Therapy for Generalized Anxiety Disorder. (2016). In S. Evans (Ed.), Mindfulness-Based Cognitive Therapy: Innovative Applications (pp. 145–154). Springer International Publishing. https://doi.org/10.1007/978-3-319-29866-5_13
Taylor, W. (2013). Effects of Solution-Focused Brief Therapy Group Counseling on Generalized Anxiety Disorder. Walden University ProQuest Dissertations Publishing.